2021년 장애인 건강증진 교육 신청서

신청기관

기관명

부서

담당자

직급/직위

전화번호

이메일

교육대상자

명          □ 장애인 (      명)    □ 가족 (      명)

장애유형

▢ 지체	▢ 뇌병변	▢ 시각	▢ 청각	▢ 언어
▢ 안면	▢ 호흡기	▢ 심장	▢ 신장	▢ 간
▢ 장루, 요루	▢ 뇌전증	▢ 지적	▢ 정신	▢ 자폐성

교육 희망일시

2021년      월      일 (     시    분 ~     시    분)

교육장소

빔프로젝터

□ 유      □ 무

교육주제

기타 요청사항

예시 : 유치원생 수준으로 교육부탁드립니다.

2021년 장애인 및 그 가족을 대상으로 하는 장애인 건강증진 교육을 상기와 같이 신청합니다.

2021년      월       일

담당자 :

※ 문의 : 김은주 [Tel : 064-717-2485, Fax : 064-717-2721, e-mail : ioimucigi@jejunuh.co.kr]